右美托咪定复合曲马多用于腹部肿瘤手术后镇痛的效果
右美托咪定复合曲马多用于腹部肿瘤手术后镇痛的效果谢辉兰，卞清明(江苏省肿瘤医院麻醉科，江苏 南京210009)[摘要]目的：观察右美托咪定复合曲马多对腹部肿瘤手术后镇痛的效果。方法：选择择期全麻下行腹部肿瘤手术的患者90例，患者随机分为A、B、C三组 ,分别于术毕行静脉自控镇痛（PICA）。A组配方为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.2 mg.kg.h-1，B组配方为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.25mg.kg.h-1,C组配方为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.3 mg.kg.h-1,三组药物均加0.9%生理盐水稀释至100ml,负荷剂量为0.5ml,持续泵注量为2ml/h。记录三组患者术后PICA期间曲马多用量、术后恶心呕吐（POVN）发生率及总自控按压次数（P1）及有效按压率（有效按压次数(P2)/P1）；术后1h(T0)、4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)疼痛视觉模拟评分（VAS）、镇静（Ramsay）评分。结果：与A组比较，B、C组曲马多用量增加，P1明显减少；C组PONV发生率明显高于A、B组(P<0.05)； T1~T5各时刻点B、C组VAS评分明显低于A组(P<0.05), B、C组Ramsay评分高于A组(P<0.05)。结论：右美托咪定复合曲马多可安全用于腹部肿瘤手术患者术后PICA，推荐配伍为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.25mg.kg.h-1。[关键词]右美托咪定；曲马多；术后镇痛近年来，肿瘤的发病率越来越多，肿瘤患者术后镇痛效果越来越受到重视。曲马多是非阿片类中枢性镇痛药，因其疗效确切，对呼吸循环系统影响作用较小而广泛使用，但曲马多恶心、呕吐等不良反应降低了患者满意度和舒适度。右美托咪定是高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，是麻醉与镇痛的良好辅助药物[1~2]。本研究拟探讨小剂量右美托咪定复合不同剂量曲马多用于腹部肿瘤患者术后镇痛的效果，评价其疗效及安全性，为临床多模式镇痛提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料 择期全麻下行消化道肿瘤手术患者90例，其中胃癌35例，结肠癌34例，直肠癌21例，ASAI或II级，年龄为18-65岁，体重45~80kg, 排除近期使用过相关镇静镇痛药物及对其药物任意成分有过敏史者；智力障碍或语言表达不清者；术中及术后发生严重并发症者(失血较多、苏醒延迟、术后严重感染等)。采用数字随机方法分为A、B、C三组，本研究取得我院医学伦理委员会批准并征得患者同意签署知情同意书。1.2 麻醉方法 所有患者术前均禁食、禁饮8h,入室后常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、narcotrend脑电意识深度。待各项监测指标平稳后，行静脉诱导。面罩吸纯氧3min后行麻醉诱导，静注咪达唑仑0．05mg／kg、丙泊酚2 mg／kg、芬太尼3ug／kg、顺式阿曲库铵1.5 mg／kg，3 min后选择行气管插管，接麻醉机行机械通气。麻醉维持期靶控丙泊酚2.0～3.5ug/ml和恒速泵注雷米芬太尼0.1～0.2ug.kg.min-1,保持脑电意识深度D2-E1水平；静脉泵注顺式阿曲库铵1.5 ug.kg.h-1维持肌松。1.3镇痛方法 各组于手术结束前30min前给予曲马多100mg,于手术结束前10min行静脉自控镇痛（PICA），A组配方为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.2 mg.kg.h-1加托烷司琼6mg，B组配方为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.25mg.kg.h-1加托烷司琼6mg,C组配方为右美托咪定0.05 ug.kg.h-1加曲马多0.3 mg.kg.h-1加托烷司琼6mg,三组药物均加0.9%生理盐水稀释至100ml,设置负荷剂量为2ml ,自控剂量0.5ml,持续泵注量为2ml/h,锁定时间30min。1.4 记录指标 记录三组患者一般情况，镇痛后48 h内曲马多用量、自控按压次数（P1）及 PONV发生率；术后1h(T0)、4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)的无创血压、心率、血氧饱和度及疼痛视觉模拟评分（VAS）、镇静评分(Ramsay)。疼痛评分采用VAS评分：0分：无痛；<3分：效果良好；3～4分：基本满意；≥5分：较差；10分：剧痛。>3 分应进行镇痛治疗，单次推注哌替啶50mg。镇静评分采用 Ramsay评分：1分，烦躁不安状；2分，平静合作，具有定向力；3分，仅对指令有反应；4分，入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分，入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分，对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。维持 Ramsay 评分2-4分，>4 分暂停 PCIA 。 1.4统计分析 采用SPSS 13.0统计软件分析。计量数据用均数士标准差(
± s)表示，组间比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料采用卡方检验。2结果三组患者曲马多用量B、C组与A组比较曲马多用量明显增多，P1明显减少 (P<0．05)；C组PONV发生率明显高于B、C两组(P<0．05)(表1)。表1 镇痛后48 h曲马多用量、自控总按压次数（P1）、有效按压率（有效按压次数（(P2)/P1）及 PONV发生率
组别曲马多用量P1次P2/P1PONV发生率（%）A组10.1±1.513.8±4.259.8±11.24例（13.3%）B组13.5±1.4a7.5±3.2a90．2±8.2a5例（16.7%）C组14.2±1.5a7.3±3.5a91.4±8.5a8例（26.6%）ab
注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较bP<0.05三组患者VAS评分及Ramsay评分进行比较，与A组相比较，术后1h(T0)、4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)的B、C组VAS评分明显降低，Ramsay评分明显升高(P<0．05)。(表2)。表2 三组术后1h(T0)、4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)的VAS评分及Ramsay评分
指标组别T1T2T3T4T5T6 A组 3.5±1.23.4±1.03.3±1.13.2±0.93.2±1.13.0±1.2VAS评分B组2.5±1.2a2.4±1.3a2.2±1.1a2.0±1.4a1.8±0.9a1.6±0.8a C组2.6±1.3a 2.3±1.2a 2.1±1.1a 1.9±0.8a 1.8±0.7a 1.5±0.6a A组1.9±1.1 1.8±1.31.8±1.21.6±0.91.7±1.31.5±1.1Ramsay评分B组2.7±1.4a 2.8±0.9a 2.8±1.1a 2.9±0.7a 3.0±1.2a 2.9±0.9a C组2.9±1.2a 2.6±1.2a 2.7±1.1a 2.9±0.9a 2.8±0.7a 3.0±0.8a
注：与A组比较，*P<0.053 讨论 腹部肿瘤手术的创伤大，术后切口疼痛剧烈可诱发机体神经内分泌和代谢改变，严重影响患者休息和恢复甚至可引起各种并发症。良好的术后镇痛可减轻疼痛，减少患者体内儿茶酚胺和其他应激性炎症因子的释放，从而降低术后并发症和病死率[3]。多模式镇痛是联合多种不同机制不同的镇痛药物或镇痛方法从而获得更好的镇痛效果，降低单一药物使用所产生的不良反应。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，具有不抑制呼吸作用、对肾脏毒性作用小的优点，用于成人术后镇痛效果满意，但PONV为主要不良反应[4]。右美托咪定主要作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，阻断疼痛信号的传递，产生镇痛作用 [5] 。右美托咪定单纯应用无法替代阿片类镇痛药的镇痛效果，在镇痛不足时仍需辅助其他类镇痛药，研究显示小剂量的右美托咪定用于辅助舒芬太尼进行静脉镇痛，患者呼吸循环稳定，可减少舒芬太尼的用量，并可减少舒芬太尼应用所引起的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[5]。张焰等[7]研究表明，患者术后镇痛单独使用曲马多最佳剂量建议对中青年病人以 0.25mg～0.30 mg.kg -1.h-1 剂量为好，而对老年病人以0.25 mg.kg -1.h-1 剂量较妥。盐酸右美托咪定静脉输注的常规剂量为 0.2～0.5μg.kg.h-1[8]。本研究将右美托咪定作为术后镇静与曲马多联合使用，故选用小剂量右美托咪定0.05 ug.kg.h-1 与曲马多0.2 mg.kg.h-1、0.25 mg.kg.h-1、0.3 mg.kg.h-1联合用于肿瘤手术患者术后镇痛进行比较。本研究显示B、C组镇痛后VAS评分评分均<3分，Ramsay评分均在3分作用，较A组在满足疼痛的同时达到了良好的镇静效果。A组曲马多剂量不足，镇痛效果差从而镇静效果亦不佳。B组与C组镇痛后VAS评分及Ramsay评分比较无统计学差异，提示右美托咪定0.05 ug.kg.h-1与曲马多0.25mg.kg.h-1即可达到良好的镇痛、镇静效果。PONV为曲马多的主要不良反应，A、B组PONV发生率低于C组，显示右美托咪定可通过减少曲马多剂量降低PONV的发生率，提高患者的舒适度，有效改善了曲马多PICA效果。综上所述，右美托咪定复合曲马多用于腹壁肿瘤术后静脉镇痛安全有效，可减少曲马多用量，并相应减少PONV的发生率，较为合适的配伍为右美托咪定0．05 ug.kg.h-1加曲马多2.5mg.kg.h-1。参考文献[1]Farag E,Argalions M,Sessler DI,et al.use og alpha(2)-Agonists in Neuroanesthesia:An Overview[J]Ochsner J.2011,11(1):57-69[2]胡伟，安礼俊 李金玉等。右美托咪定复合不同剂量曲马多对患儿术后静脉自控镇痛的效果[J]临床麻醉学杂志，2013,29（11）1099-1101[3]徐建国。成人术后疼痛治疗进展[J]临床麻醉学，2011,27（3）：299-301[4]刘建波，谢位燕 赵泽宇。右美托咪定复合舒芬太尼用于脑瘫患儿术后静脉自控镇痛的效果观察[J].实用医学杂志，2014,30（8）：1303-1305[5]李丽萌，陈彦青。曲马多复合不同剂量舒芬太尼在患儿术后静脉镇痛中的应用[J]临床麻醉学杂志，2013,28（11）1084-1086
± s)表示，组间比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料采用卡方检验。2结果三组患者曲马多用量B、C组与A组比较曲马多用量明显增多，P1明显减少 (P<0．05)；C组PONV发生率明显高于B、C两组(P<0．05)(表1)。表1 镇痛后48 h曲马多用量、自控总按压次数（P1）、有效按压率（有效按压次数（(P2)/P1）及 PONV发生率组别曲马多用量P1次P2/P1PONV发生率（%）A组10.1±1.513.8±4.259.8±11.24例（13.3%）B组13.5±1.4a7.5±3.2a90．2±8.2a5例（16.7%）C组14.2±1.5a7.3±3.5a91.4±8.5a8例（26.6%）ab
注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较bP<0.05三组患者VAS评分及Ramsay评分进行比较，与A组相比较，术后1h(T0)、4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)的B、C组VAS评分明显降低，Ramsay评分明显升高(P<0．05)。(表2)。表2 三组术后1h(T0)、4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)的VAS评分及Ramsay评分
指标组别T1T2T3T4T5T6 A组 3.5±1.23.4±1.03.3±1.13.2±0.93.2±1.13.0±1.2VAS评分B组2.5±1.2a2.4±1.3a2.2±1.1a2.0±1.4a1.8±0.9a1.6±0.8a C组2.6±1.3a 2.3±1.2a 2.1±1.1a 1.9±0.8a 1.8±0.7a 1.5±0.6a A组1.9±1.1 1.8±1.31.8±1.21.6±0.91.7±1.31.5±1.1Ramsay评分B组2.7±1.4a 2.8±0.9a 2.8±1.1a 2.9±0.7a 3.0±1.2a 2.9±0.9a C组2.9±1.2a 2.6±1.2a 2.7±1.1a 2.9±0.9a 2.8±0.7a 3.0±0.8a
注：与A组比较，*P<0.053 讨论 腹部肿瘤手术的创伤大，术后切口疼痛剧烈可诱发机体神经内分泌和代谢改变，严重影响患者休息和恢复甚至可引起各种并发症。良好的术后镇痛可减轻疼痛，减少患者体内儿茶酚胺和其他应激性炎症因子的释放，从而降低术后并发症和病死率[3]。多模式镇痛是联合多种不同机制不同的镇痛药物或镇痛方法从而获得更好的镇痛效果，降低单一药物使用所产生的不良反应。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，具有不抑制呼吸作用、对肾脏毒性作用小的优点，用于成人术后镇痛效果满意，但PONV为主要不良反应[4]。右美托咪定主要作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，阻断疼痛信号的传递，产生镇痛作用 [5] 。右美托咪定单纯应用无法替代阿片类镇痛药的镇痛效果，在镇痛不足时仍需辅助其他类镇痛药，研究显示小剂量的右美托咪定用于辅助舒芬太尼进行静脉镇痛，患者呼吸循环稳定，可减少舒芬太尼的用量，并可减少舒芬太尼应用所引起的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[5]。张焰等[7]研究表明，患者术后镇痛单独使用曲马多最佳剂量建议对中青年病人以 0.25mg～0.30 mg.kg -1.h-1 剂量为好，而对老年病人以0.25 mg.kg -1.h-1 剂量较妥。盐酸右美托咪定静脉输注的常规剂量为 0.2～0.5μg.kg.h-1[8]。本研究将右美托咪定作为术后镇静与曲马多联合使用，故选用小剂量右美托咪定0.05 ug.kg.h-1 与曲马多0.2 mg.kg.h-1、0.25 mg.kg.h-1、0.3 mg.kg.h-1联合用于肿瘤手术患者术后镇痛进行比较。本研究显示B、C组镇痛后VAS评分评分均<3分，Ramsay评分均在3分作用，较A组在满足疼痛的同时达到了良好的镇静效果。A组曲马多剂量不足，镇痛效果差从而镇静效果亦不佳。B组与C组镇痛后VAS评分及Ramsay评分比较无统计学差异，提示右美托咪定0.05 ug.kg.h-1与曲马多0.25mg.kg.h-1即可达到良好的镇痛、镇静效果。PONV为曲马多的主要不良反应，A、B组PONV发生率低于C组，显示右美托咪定可通过减少曲马多剂量降低PONV的发生率，提高患者的舒适度，有效改善了曲马多PICA效果。综上所述，右美托咪定复合曲马多用于腹壁肿瘤术后静脉镇痛安全有效，可减少曲马多用量，并相应减少PONV的发生率，较为合适的配伍为右美托咪定0．05 ug.kg.h-1加曲马多2.5mg.kg.h-1。参考文献[1]Farag E,Argalions M,Sessler DI,et al.use og alpha(2)-Agonists in Neuroanesthesia:An Overview[J]Ochsner J.2011,11(1):57-69[2]胡伟，安礼俊 李金玉等。右美托咪定复合不同剂量曲马多对患儿术后静脉自控镇痛的效果[J]临床麻醉学杂志，2013,29（11）1099-1101[3]徐建国。成人术后疼痛治疗进展[J]临床麻醉学，2011,27（3）：299-301[4]刘建波，谢位燕 赵泽宇。右美托咪定复合舒芬太尼用于脑瘫患儿术后静脉自控镇痛的效果观察[J].实用医学杂志，2014,30（8）：1303-1305[5]李丽萌，陈彦青。曲马多复合不同剂量舒芬太尼在患儿术后静脉镇痛中的应用[J]临床麻醉学杂志，2013,28（11）1084-1086
